授 权 委 托 书

北京市                   人民法院：

你院受理的                            与我

一案，依照法律规定，特委托

（性别：          年龄：      工作单位：

  职业：          住址：                              ）为我的诉讼代理人。

        委托事项和权限如下：

委托人：

                                                                   受委托人：

                                                                           年    月    日